Résume de l'évaluation du projet

13.   Les Normes Environnementales et Sociales (NES) qui sont actuellement pertinentes pour ce projet le sont : (i) NES1 Évaluation et gestion des risques et impacts environnementaux et sociaux ; (ii) NES2 Conditions de travail et d'emploi ; (iii) NES3 Efficacité des ressources et prévention et gestion de la pollution ; (iv) NES4 Santé et sécurité des communautés ; (v) NES5 Acquisition de terres, restriction de l'utilisation des terres et réinstallation involontaire ; (vi) NES8 Patrimoine culturel ; et, (viii) NES10 Engagement des parties prenantes et divulgation d'informations.

14.   Les instruments suivants ont été préparés et divulgué avant l'évaluation :

• Le Plan d'Engagement Environnemental et Social (PEES) et le Plan d'Engagement des Parties prenantes (PEP) qui comprennent un Mécanisme de Gestion des Plaintes (MGP)  et la Procédure de Gestion du Travail (PGT).
• Un cadre de gestion environnementale et sociale (CGES) et un Cadre de Politique de Réinstallation (CPR).

15.   Tous ces documents environnementaux et sociaux sus mentionnés ont été consultés, validés, approuvés et divulgués dans le pays le 1^er février 2021 (sur le site web du MSHPAUS) et le 3 février 2021 (dans Togo Presse No. 10970) et sur le site web de la Banque mondiale les 2 et 3 février 2021. Tous ces documents ont été publiés avant l'évaluation du projet.

Sauvegarde Environnementale

16.   Le risque environnemental est jugé Modéré. Le projet financera la construction d'USP et de logements pour le personnel de santé afin de contribuer à l'extension des services de santé dans les régions et préfectures les plus défavorisées du Togo. Cette nouvelle opération soutiendra également la construction d'autres installations supplémentaires dans le cadre de la stratégie d'engagement environnemental, social et communautaire. En outre, de petites subventions d'investissement seront accordées aux établissements publics de santé de district éligibles pour les aider à accroître leurs services et les préparer à recevoir des patients orientés par le CSC. En fonction de la nature et de l'ampleur des activités et des investissements prévus, ainsi que des déchets médicaux dus aux activités du projet et du Plan de Gestion des Déchets Médicaux (PGDM) existant et des incinérateurs disponibles dans certains hôpitaux, les impacts potentiellement négatifs sur l'environnement et les risques qui y sont liés sont jugés spécifiques au site, réversibles et gérables. Un Plan de Gestion des Déchets Dangereux (PGDD) a été préparé pour améliorer la technologie de gestion des déchets médicaux solides et des eaux usées, y compris ceux liés à COVID-19. Ce plan se concentre sur l'amélioration des capacités institutionnelles ainsi que sur les mécanismes de financement, de suivi et d'évaluation. Les FGDS et de PGDD ont été divulgués à la fois dans le pays et sur le site de la Banque mondiale avant l'évaluation du projet. Le spécialiste de l'environnement désigné dans l'équipe de préparation du projet poursuivra la gestion des risques environnementaux jusqu'à la phase de mise en œuvre. Si cette option n'est pas possible, un autre spécialiste de l'environnement sera engagé pour les mêmes responsabilités au sein de l'unité de gestion des projets. Pour toutes ces raisons, le risque environnemental est qualifié de modéré.

17.   Efficacité des ressources et prévention et gestion de la pollution

En ce qui concerne l'efficacité énergétique, certains équipements, tels que les réfrigérateurs de vaccins, les équipements d'imagerie médicale, les systèmes de la chaîne du froid du sang et d'autres technologies auront besoin d'énergie pour fonctionner. Pour une utilisation efficace de l'énergie, des mesures de rationalisation doivent être déterminées. De même, les réfrigérateurs de vaccins et les systèmes de la chaîne du froid pour le sang pourraient avoir des effets néfastes sur l'environnement, tels qu'une augmentation des émissions de CO2. Par conséquent, les études d'impact environnemental et social (EIES) et les plans de gestion environnementale et sociale (PGES) spécifiques à chaque site comprendront des mesures d'atténuation adéquates pour traiter les questions de savoir quels produits chimiques sont autorisés conformément aux conventions nationales et internationales (protocole de Montréal). Le projet aidera les établissements de santé cibles à se doter d'un système d'énergie solaire hors réseau afin d'atténuer ces effets négatifs sur l'environnement en produisant une énergie plus verte pour les établissements de santé et les logements des travailleurs de la santé. Quant aux émissions atmosphériques pendant la phase de mise en œuvre du projet, elles seront modérées, générées par les véhicules, les machines et la construction, la réhabilitation des cliniques et des logements pour le personnel de santé et d'autres installations supplémentaires, dans le cadre du Plan d'engagement environnemental, social et communautaire. Pour réduire l'impact de la fumée des véhicules et des machines, des mesures adéquates doivent être prises en amont pour respecter les normes d'émissions. Le projet encouragera et soutiendra l'utilisation de combustibles à faible teneur en carbone et à haut rendement énergétique pour le suivi et la supervision du projet ainsi que le déploiement de travailleurs de la santé dans les régions éloignées. En ce qui concerne le bruit, il est prévu que le bruit ait un impact pendant la construction/réhabilitation, ce qui pourrait être une nuisance pour les communautés environnantes. Le Fonds de gestion des déchets radioactifs comprend des mesures d'atténuation générales visant à réduire et à gérer le niveau de bruit des véhicules et des équipements que les entreprises de construction utilisent pour effectuer des travaux de génie civil. Ces mesures seront détaillées dans les EIES, qui seront préparées ultérieurement, si nécessaire. La gestion des déchets doit faire l'objet d'une plus grande attention car la construction/réhabilitation des établissements de santé produira davantage de déchets solides. Il y aura donc une gestion des déchets solides, mais probablement pas en grandes quantités. Néanmoins, on s'attend à ce que des déchets provenant de l'excavation et de la démolition soient produits. Les documents relatifs aux garanties spécifiques aux sites comprendront des mesures adéquates pour minimiser la production de déchets en amont et encourager le recyclage lorsque cela est possible. En ce qui concerne plus particulièrement les produits chimiques dangereux, les matériaux médicaux et les déchets médicaux, l'emprunteur a préparé un PGDH décrivant les mesures à prendre pendant la mise en œuvre du projet. En outre, les impacts potentiels sur la biodiversité sont jusqu'à présent négligeables.

Sauvegardes Sociales

18.    Acquisition de terres, restriction de l'utilisation des terres et réinstallation involontaire : Il est prévu que la plupart des constructions prévues dans le cadre du projet auront lieu dans des établissements de santé existants. Toutefois, certaines activités de construction prévues dans ce projet, principalement les cliniques de santé communautaires et l'hébergement du personnel de santé pour aider à l'expansion des services de santé, y compris des installations supplémentaires, pourraient entraîner des déplacements économiques et/ou physiques. Comme les sites de construction ne sont pas encore connus à ce stade de préparation, un FPR a été préparé. Ce FPR guidera la préparation des plans d'action de réinstallation (PAR) ultérieurs spécifiques au site, si nécessaire lorsque les sites de construction sont connus, afin de gérer l'impact potentiellement négatif des opérations de réinstallation involontaire.

19.   Les autres principaux risques sociaux du projet sont les suivants (i) l'exclusion potentielle des communautés vulnérables pendant le processus de sélection des communautés qui bénéficieront du projet, malgré le fait qu'une dispense spéciale sera accordée à certains endroits, tels que les zones moins peuplées mais où les besoins sont plus importants; (ii) l'exclusion potentielle des infirmières de santé communautaire, des assistants médicaux/sages-femmes et des volontaires de santé communautaire des activités de renforcement des capacités et de formation; (iii) les risques d'exploitation et d'abus sexuels (EAS)/de harcèlement sexuel (HS) et de violence contre les enfants (VCE), pendant les opérations de renforcement des capacités et la construction des USP; (iv) le risque de recours au travail des enfants pendant les travaux de génie civil ; et, (v) les conflits sociaux au sein d'une même communauté et/ou entre communautés pendant la mise en œuvre du projet. Le PEP comprend une stratégie de communication avec des activités de sensibilisation/information et d'engagement des citoyens orientées vers les principales parties prenantes du projet (principalement les communautés locales), ainsi que des mesures de gestion des risques sociaux pour anticiper tout risque et impact potentiel mentionné dans le PEP afin de répondre aux exigences du cadre environnemental et social (SES) du projet. Le projet inclura également des travailleurs indirects, tels que les administrateurs régionaux et provinciaux de la santé, les administrateurs communautaires, les fonctionnaires et les consultants engagés pour soutenir les aspects techniques, les entrepreneurs et les sous-traitants, y compris les travailleurs potentiels des communautés voisines des sites d'investissement et/ou des fournisseurs d'approvisionnement primaire, ainsi que les organisations communautaires locales et les bénévoles des communautés des zones de projet. Les termes et conditions des contrats de tous les travailleurs impliqués dans le projet doivent être établis conformément au droit national du travail et répondre aux exigences de la SES2 afin de garantir que les conditions de travail soient acceptables. Par conséquent, une procédure de gestion du travail (PGT), élaborée conformément à la réglementation nationale et aux exigences de la SES2, a été mise au point. La PGT comprend les conditions d'emploi, la non-discrimination et l'égalité des chances, les organisations de travailleurs, les mesures visant à interdire le travail des enfants et le travail forcé, les mécanismes de recours en cas de conflit du travail, et les mesures de sécurité et de santé au travail pour les travailleurs, y compris l'EAS-HS et la VCE pour les travailleurs directs et contractuels. Un spécialiste en développement social sera engagé pour prendre en charge la gestion des risques sociaux pendant la mise en œuvre du projet. Pour tous les travaux de génie civil de ce projet proposé, les PGES ultérieurs qui comprennent des clauses relatives au travail exigeront des entrepreneurs qu'ils mettent en place des mesures de sécurité appropriées (telles que des clôtures et des gardes de sécurité) autour des sites du projet et qu'ils publient un code de conduite pour les travailleurs pendant toute la durée des travaux de génie civil. Il n'est pas nécessaire de faire appel à une main-d'œuvre spécialisée pour les constructions prévues (bâtiments préfabriqués). Toutefois, des mesures seront prises pour gérer la main-d'œuvre locale, notamment des dispositions visant à se protéger contre la COVID-19 et à maintenir les possibilités de travail pendant cette période de dépression économique. L'équipement et les véhicules/moteurs seront rassemblés sur le site de construction de base et sécurisés lorsque les travaux seront arrêtés afin d'assurer la sécurité de la communauté et des travailleurs. L'expérience montre que l'afflux de travailleurs dans les zones de projet peut avoir des répercussions sociales négatives sur les communautés locales, principalement dans les zones rurales, telles que les maladies transmissibles EAS/HS et VCE.

20.   Risques EES/HS et mesures d'atténuation. Une évaluation des risques EAS/HS réalisée à l'aide du projet d'outil d'évaluation des risques du secteur de la santé de la Banque mondiale et de l'évaluation d'experts a indiqué un niveau de risque modéré des activités du projet. Les mesures d'atténuation seront consignées dans un plan d'action approprié et proportionné afin de garantir que les victimes de l'EAS/HS disposent d'un lieu sûr et confidentiel pour signaler les cas engendrés par la mise en œuvre du projet, par exemple des liens avec des groupes de femmes ou des centres d'écoute locaux. Le plan d'action EAS-HS et VCE diffusant les risques sera régulièrement mis à jour, et les mesures d'atténuation appropriées seront pleinement reflétées dans les PGES du projet et dans les documents d'appel d'offres et les PGES, y compris les mesures spécifiques aux projets de santé, telles que la formation des prestataires de services sur la gestion clinique de la violence liée au sexe et les protocoles de référence. Un code de conduite couvrant les mesures de prévention de l'EAS/HS et de la VCE sera préparé et inclus dans les documents d'appel d'offres.

21.   Engagement des parties prenantes et divulgation d'informations. Un plan inclusif d'engagement des parties prenantes (PEP) a été préparé en consultation avec la Banque mondiale. Le PEP présente les principales parties prenantes du projet avec les caractéristiques et les intérêts des groupes de parties prenantes concernés, y compris les personnes potentiellement touchées et les groupes vulnérables, ainsi que le calendrier et les méthodes d'engagement envisagés tout au long du cycle de vie du projet. Le PES définit les moyens par lesquels l'équipe du projet communiquera avec les principales parties prenantes et comprend un mécanisme par lequel les principales parties prenantes - principalement celles qui seront potentiellement touchées - peuvent faire part de leurs préoccupations, fournir un retour d'information ou déposer des plaintes concernant les activités liées au projet. Le PES approuvé sera mis à jour après le début du projet (et au plus tard dans les six premiers mois de la date d'efficacité du projet) afin d'inclure des informations plus détaillées concernant les méthodologies de partage d'informations, pour une cartographie plus solide des parties prenantes, et pour l'identification des plateformes communautaires existantes qui peuvent être utilisées pour faciliter l'engagement et la participation efficaces de la communauté, ainsi que le suivi et l'évaluation. L'emprunteur engagera des consultations sérieuses sur les politiques, procédures, processus et pratiques (y compris les griefs) avec toutes les parties prenantes tout au long du cycle de vie du projet, et leur fournira des informations opportunes, pertinentes, compréhensibles et accessibles. Un Mécanisme de Gestion des Plaintes (GRM) à l'échelle du projet, proportionné aux risques et impacts potentiels du projet et inclus dans le PES, sera mis en place. Le PES comprend des mesures visant à assurer une communication efficace et appropriée sur l'existence du GRM aux principales parties prenantes, y compris les personnes potentiellement affectées et les groupes vulnérables, dans des formats accessibles et des langues appropriées. Le MM est conçu pour enregistrer les plaintes de manière sûre et éthique et pour traiter et documenter correctement les allégations d'EAS/HS pendant la mise en œuvre du projet. Compte tenu de la situation actuelle de COVID-19, le PES est élaboré conformément aux orientations fournies par la Banque mondiale concernant la consultation publique en situation de contrainte (mars 2020), et en accord avec les mesures préconisées par le pays lui-même contre COVID-19.

22.   Un système de règlement des réclamations destiné à résoudre les réclamations et réclamations de manière opportune, efficace et efficiente pour les personnes touchées ou susceptibles d'être touchées directement ou indirectement, positivement ou négativement par le projet sera mis en place. Le GRS s'appuiera sur les centres d'appels (mis en place pour COVID-19) afin de garantir que les bénéficiaires disposent de plusieurs canaux pour signaler leurs doléances ou suggestions au numéro vert, par contact direct avec le personnel de santé, ou via une boîte à suggestions dans les établissements de santé, le site Web du MSHPAUS, une page Facebook et un système de messages courts (SMS).

E.       Avantages Connexes du Climat

23.   Risques et vulnérabilités liés au changement climatique. Le Togo est exposé à des températures extrêmes et à des irrégularités saisonnières qui entraînent à la fois des inondations et des périodes de grave sécheresse, ce qui entraîne une baisse de la production agricole, des menaces pour les troupeaux de bétail, qui se traduisent toutes par des pénuries alimentaires, et des effets négatifs sur la santé humaine.^[5] L’agriculture représente environ 41 % du PIB du Togo et est sensible au changement climatique.^[6]

24.   Le Gouvernement togolais a adapté le Plan National d'Adaptation en 2009, qui inclut l'adaptation au changement climatique. En 2013, le gouvernement a fait du changement climatique l'un des domaines thématiques les plus difficiles dans sa Stratégie de Promotion de la Croissance Accélérée et de l'Emploi 2013-2017. L'actuel Plan National d'Adaptation au Changement Climatique 2017-2021 vise à assurer la durabilité de son développement socio-économique et à renforcer la résilience des populations vulnérables par la mise en œuvre de mesures d'adaptation au climat.^[7] Ce projet renforcera les efforts du gouvernement pour l'adaptation au changement climatique et atténuera la contribution du Togo aux émissions mondiales grâce aux mesures décrites dans les paragraphes suivants.

25.   Le projet vise à traiter la vulnérabilité climatique et à améliorer la résilience et l'adaptation par le biais des activités suivantes. Dans le cadre de la sous-composante 1.3 : Améliorer la répartition équitable des professionnels de la santé (équivalent de 2 928 000 dollars US), les professionnels de la santé nouvellement recrutés et déployés dans les communautés rurales vulnérables au climat dans les régions cibles recevront une formation sur les maladies sensibles au climat et/ou la réponse aux risques de catastrophes en cas de catastrophe climatique. Le développement des services essentiels de santé et de nutrition dans les régions les plus défavorisées contribuera également à améliorer l'accès à la santé des groupes vulnérables au climat, tels que les femmes et les enfants. Dans le cadre de la composante 2 : rapprocher les services des cliniques du client (l'équivalent de 29 980 000 dollars US), le projet conseillera aux établissements de santé d'intégrer la prise en compte du climat lorsqu'ils construisent ou rénovent/remettent à neuf des établissements de santé. Cette composante permettra également d'améliorer la gestion des déchets médicaux, ce qui renforcera la capacité d'adaptation des systèmes de santé en réduisant les risques de maladies transmises par l'eau ainsi que les risques d'exposition aux déchets médicaux à la suite de phénomènes météorologiques extrêmes, en particulier les inondations. Dans le cadre de la sous-composante 3.2 : Promouvoir la demande de services d'assurance maladie (équivalent à 600 000 dollars US), l'accent sera mis sur les activités de communication visant à renforcer la protection financière par l'inscription au TSHIA des groupes vulnérables au climat. Grâce à l'amélioration de l'accessibilité financière aux services de santé et de nutrition nécessaires, il devrait permettre de prévenir les maladies induites par le climat et d'accroître la résilience globale aux effets du changement climatique à court et à long terme.

26.   Les activités de projet spécifiques qui soutiendront l'atténuation du changement climatique comprennent les activités suivantes. Dans le cadre de la Composante 2 : rapprocher les établissements de santé et les ménages (l'équivalent de 29 980 000 dollars US), la fourniture d'électricité solaire hors réseau pour les établissements de santé périphériques permettra d'éviter les émissions de gaz à effet de serre de ces établissements. Le co-bénéfice climatique de cette activité est estimé à 1,01 million de dollars US (1,44% du budget total du projet, qui s'élève à 70.00 millions de dollars US). Composante 2 : Rapprocher les établissements de santé et les ménages (29 980 000 dollars US) comprend le rééquipement des établissements de soins de santé primaires, en suivant des principes d'efficacité énergétique et des critères d'achat à faible émission de carbone, et la gestion des déchets médicaux, y compris la gestion des déchets solides, ce qui permettrait d'éviter davantage d'émissions de gaz à effet de serre. Le projet garantit également que les véhicules et les motos utilisés pour les visites de routine des travailleurs de la santé dans les établissements de santé et le transport du personnel utiliseront des véhicules ou des motos très économes en carburant ou fonctionnant avec des carburants à faible teneur en carbone.

F.       Genre

Analyse des Ecarts entre les Sexes

27.   Le Togo est classé 145e dans l'indice d'inégalité de genre (IIG) 2020 et est classé dans le groupe des pays à faible développement humain.^[8] Les obstacles culturels et juridiques, associés à un accès inéquitable aux services de santé et de nutrition, affectent la capacité des jeunes filles et des femmes togolaises à améliorer leurs revenus et leur bien-être, les empêchant ainsi d'optimiser leur capital humain. Ces contraintes d'accès ont conduit à des taux élevés de mortalité maternelle (396 pour 100 000 naissances vivantes), de mortalité néonatale (25 pour 1 000 naissances vivantes), de mortalité des moins de cinq ans (59,8 pour 1 000 naissances vivantes), de retard de croissance des enfants (27,5 %) et d'émaciation (6,7 %). Seulement 30 % des femmes enceintes ont accès à des micronutriments tels que le Fer acide folique. L'anémie chez les enfants de moins de cinq ans (71 %) et les femmes en âge de procréer (48,9 %) est également un problème important au Togo.

28.   Les dépenses directes très élevées des ménages (56,3 % du total des dépenses de santé en 2018) exposent les familles et les femmes au risque d'appauvrissement dû aux dépenses de santé. En général, les femmes sont également moins susceptibles que les hommes d'accéder aux soins de santé, en partie en raison de leur vulnérabilité financière. L'Enquête en Grappes à Indicateurs Multiples (MICS) de 2017 a révélé que 28,1 % des femmes ont déclaré qu'il était justifié que le mari batte sa femme, l'acceptation de la violence domestique étant la plus répandue dans la région des Savanes (56,3 %). Les femmes des zones rurales (34,0 %) ont accepté la violence physique, contre 21,6 % dans les zones urbaines. On observe également qu'il existe des associations entre la perception de la violence domestique et le niveau de revenu des ménages, et le niveau d'éducation de la mère. En outre, 14,9 % des femmes pensent qu'un mari pourrait battre sa femme simplement parce qu'elle est sortie sans le lui dire.^[9] Ce manque d'autonomie féminine compromet la capacité des femmes à participer aux services de santé nécessaires, à la recherche de soins pour leur famille et aux activités économiques.

Actions liées au genre

29.   Pour remédier aux écarts entre les sexes mentionnés ci-dessus, le projet est conçu pour encourager l'amélioration de l'utilisation des services de santé parmi les personnes vulnérables, en particulier les femmes enceintes et les enfants dans les zones rurales. Le projet soutiendra : (i) extension de la couverture communautaire pour les soins préventifs et promotionnels ; (ii) augmentation du nombre d'établissements de santé dans les communautés rurales ; (iii) fourniture des médicaments, produits et équipements nécessaires aux établissements de soins de santé primaires ; et (iv) formation et déploiement équitable des professionnels de la santé. Le gouvernement a une stratégie pour augmenter la proportion de femmes ASC de 19,21 % en 2020 à 60 % à la fin du projet. Bien que les agents de santé communautaire ne soient pas considérés comme les cadres officiels des professionnels de la santé, ils jouent un rôle essentiel dans la sensibilisation des communautés et l'amélioration de l'acceptabilité des services pour les femmes et les enfants, en particulier dans les domaines de la santé maternelle et infantile.^[10] Le cadre de résultats contient un indicateur mesurant les actions liées au genre, c'est-à-dire le nombre de "femmes qui ont reçu des services essentiels de santé, de nutrition et de population (PSN)" et le pourcentage de "ménages visités par des agents de santé féminins, y compris des ASC".

30.   S'appuyant sur les efforts déployés pour étendre la couverture des services et la qualité des soins, le projet soutiendra également la création d'un mécanisme visant à protéger les personnes vulnérables, notamment les femmes enceintes et les enfants, contre les risques financiers liés aux dépenses de santé. La création du TSHIA est l'un des programmes phares présidentiels visant à réaliser le CSU. Bien que le TSHIA vise une couverture universelle de l'assurance maladie sociale, il est conçu pour étendre son soutien par des subventions pour les personnes vulnérables, les femmes enceintes et les enfants. Le TSHIA aborde également les questions émergentes de la santé des adolescents en étendant le programme d'assurance scolaire existant pour atteindre les enfants et les adolescents scolarisés et non scolarisés. Le cadre de résultats contient un indicateur mesurant les actions liées au genre, c'est-à-dire le nombre de "femmes enceintes et d'enfants de moins de cinq ans inscrits au régime d'assurance maladie".

[1]Roser, Max, et Hannah Ritchie. 2016. "Fardeau de la maladie". Publié en ligne sur OurWorldInData.org