SSEQCU Qu'est ce que c'est

1.       Le Togo est un pays d'Afrique de l'Ouest couvrant 56 600 km² avec cinq régions administratives : Maritime, Plateaux, Centrale, Kara et Savane. La population est estimée à 7.98 millions d'habitants et se développe avec un taux de croissance annuel moyen de 2,31 %. Environ 60 % de la population a moins de 25 ans. Environ 57 % de la population vit en zone rurale. La capitale Lomé est habitée par un quart de la population.^[1] Si le français est la langue officielle, deux langues maternelles sont considérées comme des langues nationales : Le mina (un dialecte de l'Ewé) largement parlé dans le Sud et le kabiyé principalement parlé dans le Nord.

2.       La pandémie de COVID-19 a provoqué un arrêt brutal de la forte dynamique de croissance du Togo. Entre 2017 et 2019, la croissance du Togo a été robuste, avec une moyenne de 5 % (2,4 % par habitant), soutenue par un cadre macroéconomique stable et une amélioration significative du climat des affaires. Le classement du Togo sur la Facilité de Faire des Affaires a fait un bond de plus de 50 places, passant de la 156e place en 2018 à la 97e en 2020, et son score à l'évaluation des politiques et des institutions nationales (CPIA) est passé de 3,1 en 2017 à 3,3 en 2019, ce qui reflète une amélioration progressive de la gestion macroéconomique et de la réglementation des entreprises. Le déficit budgétaire a diminué à 0,9 % du PIB, par rapport au pic historique de 7,1 % du PIB en 2016, plaçant le profil de la dette sur une trajectoire descendante favorable. Grâce à ces améliorations, le Togo ne figure plus sur la liste harmonisée des situations fragiles depuis l'exercice fiscal 20. Toutefois, l'éruption de la pandémie COVID-19 au début de 2020 a pratiquement paralysé l'économie. Selon les estimations, la croissance est tombée à 0,7 % en 2020 et le déficit s'est creusé à 6,1 % du PIB, reflétant la forte augmentation des dépenses publiques pour protéger la vie, les ménages et les entreprises pauvres et la perte de revenus due à la contraction de l'activité.^[2]

3.       Le taux de pauvreté extrême a légèrement diminué par rapport aux années 1990, alors que les inégalités de revenus ont augmenté. L'enquête harmonisée sur les ménages de l'Union Economique et Monétaire Ouest-Africaine (UEMOA) pour 2018-19 confirme que la pauvreté et la vulnérabilité restent élevées et géographiquement concentrées dans les zones rurales et isolées. Bien que la pauvreté ait diminué ces dernières années, plus de deux cinquièmes de la population vivent encore dans la pauvreté. Le taux de pauvreté (en utilisant le seuil de pauvreté national de 743,2 FCFA par jour) était de 45,5 % en 2018-19, ce qui laisse supposer une diminution continue. Le taux d'extrême pauvreté (à 1,9 dollar US par jour en PPA) serait descendu à 45,3 % en 2019, contre 46,4 % en 2018 et 58,8 % en 2011. L'extrême pauvreté devrait atteindre 46,2 % en 2020 en raison de la hausse des prix des biens et services de base et de la baisse des revenus des plus pauvres et des plus vulnérables, notamment ceux qui travaillent dans l'agriculture et le tourisme. Cette situation a un impact direct sur les valeurs nutritionnelles. Vingt-trois  pour cent des enfants de moins de cinq ans souffrent d'un retard de croissance et environ deux fois plus d'une insuffisance pondérale.^[3] L'anémie chez les enfants de moins de cinq ans est de 71 %, tandis que celle des femmes en âge de procréer est de 48,9 %. La supplémentation en vitamine A des enfants de moins de cinq ans a augmenté pour atteindre environ 90 % en 2018. Le pourcentage d'enfants de moins de cinq ans souffrant de diarrhée et recevant une Thérapie de Réhydratation Orale (TRO) est de 19,2 %.

4.       L'indice du capital humain au Togo s'est amélioré. L'Indice du Capital Humain (ICH) est passé de 0,41 en 2017 à 0,43 en 2020. L'enfant moyen devrait accomplir environ 9,7 années de scolarité. La prise en compte de ce que les enfants apprennent effectivement réduit le niveau d'instruction réel d'un enfant donné à 6 ans. Les filles passent 9,4 années de scolarité prévues contre 10,1 années pour les garçons.^[4] Le Plan National de Développement (PND) pour 2018-2022 et la feuille de route 2020-2025 du gouvernement visent à transformer structurellement le potentiel du capital humain par l'éducation universelle, une croissance résiliente et inclusive, la création d'emplois et l'amélioration du bien-être social.

5.       La crise du COVID19 a eu des répercussions économiques et fiscales importantes du fait de chocs tant extérieurs que intérieurs. Sur le plan extérieur, les perturbations du commerce mondial ont fait baisser les exportations du Togo et réduit l’activité de son principal port. Sur le plan intérieur, les mesures de confinement et d'atténuation ont un impact négatif sur l'activité économique, entraînant des déficits de l'offre et de la demande. En conséquence, on estime que la croissance a ralenti de 5,5% en 2019 à 0,7% en 2020, en raison d'un ralentissement des services et de la croissance des exportations alors que le tourisme et les transports souffrent d'une stagnation et que les principaux marchés sont fermés. Le déficit du compte courant s'est creusé de 2,5% du PIB en 2019 à 3,7% du PIB en 2020, et le déficit budgétaire s'est détérioré de 0,9% du PIB en 2019 à 6,1% en 2020. La croissance réelle devrait passer à 3,4% en 2021, soutenue par une augmentation significative de la consommation et des investissements privés et par une hausse des exportations à mesure que l'activité reprend progressivement chez les principaux partenaires commerciaux. Le solde du compte courant devrait s'améliorer légèrement, tandis que le déficit budgétaire restera à environ 6,1% du PIB en 2021 et diminuera au cours de la période de prévision pour atteindre 3,0% du PIB en 2023.

6.       Les progrès réalisés jusqu'à présent en matière de santé des femmes et des enfants ont été mitigés. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'espérance de vie à la naissance est de 60 ans.^[5] Le taux de mortalité maternelle est de 396 pour 100 000 naissances vivantes et le taux de mortalité néonatale est de 25 pour 1 000 naissances vivantes. La mortalité des moins de cinq ans est de 59,8 pour 1 000 naissances vivantes. Comparé au taux de mortalité maternelle du Ghana qui est de 308 pour 100 000 naissances vivantes, avec le taux néonatal de 28 pour 1000 et de 50 pour 1000 naissances vivantes de mortalité infantile, le Togo  se classe parmi la moyenne de la région. Le retard de croissance des enfants est de 27,5 % et l'émaciation de 6,7 %.^[6] La plupart des décès maternels sont dus à des causes obstétricales telles que les hémorragies (36,4 %), l'éclampsie (23,5 %), la dystocie (22,3 %), les complications liées à l'avortement (16,9 %) et les infections post-partum (14 %). Environ 17 % des femmes utilisent des méthodes modernes de planification familiale. Environ 33 % des établissements de santé n'ont pas la capacité d'offrir des services prénataux et seulement 25 % des agents de santé ont reçu une formation structurée en soins prénataux au cours des deux dernières années. La Thérapie Préventive Intermittente (TPI) contre la malaria et la vaccination contre le tétanos était largement disponible. L'apport de micronutriments tels que le fer et l'acide folique aux femmes enceintes était de 30 %. Le taux d'assistance qualifiée à l'accouchement a augmenté, passant de 44,6 % en 2014 à 59 % en 2018.

7.       Le quintile le plus riche a plus accès aux services que le pauvre. Les femmes enceintes des zones urbaines ont 2,25 fois plus de chances d'être assistées par du personnel qualifié (92 %) que celles des zones rurales (41 %). Les femmes du quintile le plus riche (95 %) ont 3,5 fois plus de chances d'être assistées par du personnel qualifié que celles du quintile le plus pauvre (27 %). De même, les populations les plus pauvres ayant des enfants de moins de 5 ans ont trois fois plus de chances de mourir que la population la plus riche.^[7] La couverture vaccinale contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC3) chez les enfants de moins d'un an est de 88 %.

Figure 1 : Utilisation des services de santé par quintile de richesse et localisation (2015)

Source: Institut National de Statistiques et des Etudes Economiques et Démographiques (INSEED) (2016): Togo Poverty Profile 2006-2011-2015.

8.       Sur la base de la capacité du système de santé togolais à assurer la continuité de la vaccination et des soins thérapeutiques, le système de santé publique et de proximité communautaire est considéré comme efficace pour atteindre la population avec les services essentiels. En utilisant le taux d'abandon du DTC3 et le taux de réussite du traitement contre la tuberculose comme indicateurs d'analyse, l'enquête Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS) 2017 montre que plus des trois quarts des enfants (87 %) ont reçu la dose complète du vaccin DTC après la dose initiale. De même, plus des trois quarts des patients tuberculeux terminent leur traitement. Cela démontre la force du système de santé publique et de sensibilisation du pays malgré tous ses défis.

9.       L'accès équitable aux services essentiels de santé et de nutrition reste un défi majeur. Plus de 30 % de la population vit à plus de cinq kilomètres du centre de santé le plus proche et l'accessibilité varie selon les régions. Dans la région de la Savane, plus de 70 % de la population vit à plus de cinq kilomètres d'un centre de santé.^[8] La mauvaise répartition des installations affecte la distribution et la disponibilité du personnel de santé qualifié, en particulier dans les régions de la Savane, de la Kara, de la Centrale et des Plateaux. En 2015, la densité de médecins était de 0,05 pour 1 000 habitants, ce qui était bien inférieur à la moyenne des Pays à Faible Revenus (PFR) (0,325).^[9] De même, la densité d'infirmières et de sages-femmes était beaucoup plus faible que la moyenne des pays d'Afrique subsaharienne (0,3 pour 1 000 habitants et 1,029 pour 1 000 habitants, respectivement). Environ 64 % des agents de santé sont présents dans la seule commune de Lomé, contre 4 % dans la région des Savanes.^[10]

10.   L'enquête Service Delivery Indicator (SDI) de 2013 a révélé que 40 % du personnel s'absentait de son travail, et jusqu'à 63 % dans les établissements publics urbains. Le nombre élevé de travailleurs de la santé dans les zones urbaines ne se traduit donc pas par une disponibilité des services. Si l'on tient compte de l'absence des prestataires, les prestataires de soins de santé voient 5,42 patients externes par jour.^[11] La compétence des prestataires est un goulot d'étranglement supplémentaire pour la qualité de la prestation des services de soins de santé primaires. Les travailleurs de la santé sont généralement parmi les moins respectueux des directives cliniques par rapport aux pays pairs. En termes d'adhésion clinique, 35,6 % des prestataires de services ont respecté ces protocoles et 48,5 % d'entre eux ont diagnostiqué avec précision les cinq affections à l'origine de la maladie (paludisme avec anémie, diarrhée aiguë avec déshydratation sévère, pneumonie, tuberculose pulmonaire et diabète sucré), ce qui est inférieur à d'autres pays de la IPS comme l'Ouganda, le Kenya et la Tanzanie.

Tableau 1: Comparaison de la qualité des soins au Togo avec les résultats de l'enquête IPS

Notes : Le Nigeria est la moyenne pondérée de 12 États. Des détails sont disponibles à l'adresse suivante : http://www.sdindicators.org.

Abréviations : "SL" est Sierra Leone, "MDG" est Madagascar, "MOZ" est le Mozambique, "TZA" est la Tanzanie, "NGA" est le Nigeria, "UGA" est l'Ouganda et "KEN" est le Kenya. Certains indicateurs n'étaient pas comparables dans l'enquête sur le Sénégal.

11.   La majorité des établissements de santé du pays ont mis en place des systèmes de gestion des déchets et de prévention et de contrôle des infections. Les résultats de l'enquête d'Evaluation de la Disponibilité et de l'Etat de Préparation des Services (SARA) de 2012 montrent que la plupart des établissements (93 %) disposaient d'un système d'élimination des déchets adéquat, comme l'indique la disponibilité de trois éléments de suivi : l'élimination finale sûre des objets tranchants, l'élimination finale sûre des déchets infectieux/dangereux et les lignes directrices en matière de gestion des déchets en vigueur. D'autre part, le contrôle des infections a été évalué par la disponibilité de six éléments traceurs : gants jetables, seringues à jeter, désinfectant de surface, savon et eau courante, stockage approprié des objets tranchants et stockage approprié des déchets infectieux. En moyenne, plus des deux tiers des établissements (69 %) disposaient des six éléments traceurs.

12.   La qualité des soins sont limités en raison d'un environnement contraignant pour la prestation des services dans les établissements de santé. La plupart des établissements manquent de maintenance, d'équipement et de logistique pour dispenser les soins.  Le gouvernement a dépensé moins de 8 % du total des dépenses allouées à la santé publique dans la loi de finances modifiée de 2020. La capacité d'imagerie diagnostique est limitée. La disponibilité des médicaments traceurs est faible (45,6 % en 2018, contre 46,4 % en 2017 et 51 % en 2016).^[12] Les médicaments essentiels et génériques sont généralement de qualité inférieure dans certaines régions du pays et ne sont pas largement disponibles. Cette situation est due à un faible respect des réglementations et à un système de gestion de la chaîne d'approvisionnement peu performant.^[13] L'autorité de régulation a récemment relancé la commission d'homologation des médicaments. Toutefois, l'Agence Centrale d'Achat de Médicaments (CAMEG) est confrontée à des problèmes structurels et organisationnels qui l'empêchent de jouer pleinement son rôle.

13.   L'allocation du budget national au secteur de la santé reste relativement faible, à moins de 7 %.^[14] Les dépenses totales de santé ont augmenté en moyenne de 28 % entre 2013 et 2016.^[15] Les dépenses des ménages représentaient 56,3 % du total des dépenses de santé en 2018. Cela a exposé les familles et les femmes au risque de basculer dans l'extrême pauvreté en raison de dépenses de santé catastrophiques. Le gouvernement a introduit un mécanisme d'assurance maladie contributif en 2011 par le décret n° 2011-034/PR géré par l'Institut National d'Assurance Maladie (INAM). Ce régime d'assurance maladie couvre les fonctionnaires actifs et retraités et leurs ayants droit. En 2018, il comptait un total d’environ 350 000 affiliés, soit cinq (5) pour cent de la population totale, composée d’environ 100 000 cotisants directs et de 250 000 personnes à charge. Le régime dispose d'un vaste réseau de prestataires de services sous contrat, dont 1 065 centres de santé et 206 dispensaires pharmaceutiques à travers le pays. Le premier cycle du régime d'assurance scolaire, connu sous le nom de School Assur, a également été introduit en 2017, offrant une couverture d’assurance maladie aux élèves pendant la période scolaire. La non-couverture pendant les vacances a toutefois laissé les écoliers exposés à des paiements directs pour les services de santé lorsqu'ils sont à la maison. Le régime ne couvre pas non plus une grande partie des jeunes et des adolescents qui ne sont pas scolarisés. Il n'existe pas de programme pour le secteur informel.^[16]

14.   Le Score Global de l'Evaluation Externe Conjointe (EEC) du Règlement Sanitaire International (RSI) pour le Togo est de 39 sur 100[17]. Sur les 19 domaines techniques de l'évaluation externe conjointe, seul un aspect du système de laboratoires nationaux a obtenu une note favorable de 4, tandis que la majorité des domaines techniques ont obtenu une note de 2 ou 3, sur une échelle de 1 (aucune capacité) à 5 (capacité durable). Les domaines techniques suivants ont été jugés faibles : (i) législation, politique et financement national ; (ii) résistance aux antimicrobiens (AMR); (iii) opérations d'intervention d'urgence; (iv) système de transfert et de transport des échantillons ; (v) biosécurité et sûreté biologique; (vi) contre-mesures médicales; et (vii) actions de santé publique au point d'entrée. Les domaines suivants ont été notés comme devant être encore renforcés: (i) les zoonoses ; (ii) la notification; (iii) la préparation; (iv) la communication des risques; et (v) le développement du personnel. Le Togo est sujet aux maladies infectieuses. Des épidémies de méningite et de fièvre de Lassa se sont produites récemment.

15.   Le 6 mars 2020, le ministère de la Santé, de l'Hygiène Publique et de l'Accès Universel aux Soins (MSHPAUS) a annoncé les premiers cas confirmés de COVID-19 à Lomé. Le gouvernement a développé un plan d'action COVID-19 du pays qui comprend la surveillance des frontières aériennes, terrestres et maritimes, des restrictions sur la taille des rassemblements, la sensibilisation et le partage d'informations, ainsi que le dépistage clinique et paraclinique. Une pandémie prolongée de COVID-19 augmentera le risque que la plupart des professionnels de la santé ne s'absentent de leur travail, ce qui entraînera la perturbation des services essentiels de santé et de nutrition. Ce projet ne soutiendra pas directement la réponse à la COVID-19 car : (i) la Banque mondiale a soutenu les efforts du gouvernement par le biais du Projet d'amélioration des systèmes régionaux de surveillance des maladies (REDISSE : P159040), qui est entré en vigueur en 2017.; (ii) le projet COVID-19 de renforcement de la préparation et de la réponse aux urgences des systèmes de santé publique du Togo (P173880), qui est entré en vigueur en avril 2020, en utilisant l'Approche Programmatique Multiphase (MPA), répond directement aux besoins du pays pour la réponse aux urgences COVID-19. Une nouvelle demande de financement supplémentaire (AF) est également en cours d'élaboration par le gouvernement pour soutenir l'achat de vaccins COVID-19 et leur déploiement efficace dans le cadre du MPA-AF spécifique approuvée pour les vaccins COVID-19. Le résumé de l'ajustement du programme national du Togo en réponse à COVID-19 est fourni à l'Annexe 4.

16.   Le projet est conçu pour contribuer à la mise en œuvre du Plan National de Développement - Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2017-2022. Dans le cadre du PNDS, le MSHPAUS prévoit de mener des réformes stratégiques pour améliorer l'efficacité de son intervention dans les domaines de (i) gouvernance et pilotage stratégique ; (ii) financement de la santé ; (iii) gestion des ressources humaines ; (iv) gestion des médicaments, réactifs, consommables et dispositifs médicaux essentiels ; et (v) prestation de services. Le projet consolidera ces initiatives pour améliorer la prestation de services publics inclusifs et s'appuiera sur les enseignements tirés du Projet d'Appui aux Services de Santé et de Nutrition de la Mère et de l’Enfant récemment achevé (PASMIN: P143843). Il s'inspirera également d'autres initiatives de la Banque mondiale telles que le Registre Social Unifié (RSU) financé au titre de l'identification unique de l'Afrique de l'Ouest pour l'intégration et l'inclusion régionales – (WURI 2, P169594). Ces initiatives serviront de base pour l'identification et l'enregistrement des pauvres dans un régime d'assurance maladie sociale. Récemment, le gouvernement a travaillé sur une loi visant à introduire un régime d'assurance maladie sociale. Le projet soutiendra cet effort en renforçant les capacités institutionnelles et de gestion de projet et donnera aux citoyens une voix par le biais des mécanismes de retour d'information communautaire (redevabilité externe) qui seront coordonnés avec les activités envisagées dans le cadre du Projet de Gouvernance Economique du Togo (P158078).

17.   Le Cadre de Partenariat Pays (CPP) pour les exercices 17 à 20, prolongé jusqu'à la fin de l'exercice 22, est la première stratégie pays complète du Groupe de la Banque Mondiale (GBM) depuis 1995.^[18] Le CPP répond aux principes de l'Association Internationale de Développement (IDA)18 en matière d'emploi et de transformation économique et aux thèmes spéciaux de l'IDA19, à savoir la Fragilité, les Conflits et la Violence (FCV).^[19] Ce thème spécial vise essentiellement à renforcer la légitimité et les capacités de l'État, à mettre en place des institutions inclusives et à renouveler le contrat social entre les citoyens et l'État en vue de la réalisation de la Couverture Maladie Universelle (CSU). Le CPP actuel comporte trois domaines d'intervention : (i) la performance du secteur privé et la création d'emplois ; (ii) la prestation de services publics inclusifs axés sur le développement du capital humain ; et (iii) la durabilité et la résilience de l'environnement. Le projet contribuera à atteindre l'Objectif 2.1 du CPP : renforcer les services de santé, en utilisant une approche à deux composantes : (i) soutenir des réformes de qualité en matière de soins de santé et de prestation de services dans le secteur de la santé; et (ii) supprimer les obstacles géographiques et financiers à l'accès équitable aux soins pour les femmes, les enfants, les pauvres et les personnes vulnérables. Des investissements fondamentaux sont nécessaires pour améliorer les résultats en matière de développement humain, notamment la santé et l'état nutritionnel des mères et des nourrissons.

18.   Comme décrit précédemment, le projet ne financera pas directement la réponse nationale au COVID-19, laquelle est soutenu par deux opérations en cours de la Banque mondiale. Le projet REDISSE (P159040) a renforcé la préparation et la réponse aux urgences de santé publique du pays aux côtés de la réponse d'urgence au Togo COVID-19 et Projet de renforcement de la préparation des systèmes (P173880). Il y a une nouvelle demande de financement additionnel par le gouvernement pour soutenir le déploiement efficace des vaccins COVID-19. Grâce à un système de santé primaire renforcé, le projet fournira une plateforme solide pour la fourniture de services essentiels de santé et de nutrition au niveau inférieur des établissement de santé et au niveau des ménages. Le cadre d'engagement communautaire est fourni à l'annexe 3 du document.